Save someone in the future

薬を“創る” ボランティア

新型コロナウイルスワクチン
3回目接種の臨床試験
〜熊本県にお住まいの方〜

※初回来院時は4時間で終了予定

※2回目以降来院時は、1時間〜2時間で終了予定

※通院場所は熊本市内の医療機関です。

※2回目接種日によってご参加いただける日程が異なります。

上記以外の日程をご希望の方は、
申し込みフォームで[その他日程希望]を選択してください。

お問い合わせ

専用フォームより必要事項を入力し、送信ください。後日WEB問診用のURLをお送りします。

WEB問診

現在の健康状態、過去の病歴・治療歴、お薬の使用状況等についての問診にお答えください。

入院・通院開始

入院当日、または翌日に健康チェックが行われ、最終的に参加のメンバーが決まります。

お申し込みはこちら

お申し込みいただいた内容は、治験募集会社に転送いたします。お預かりした情報は治験の案内でのみご利用させていただきます。
お申し込み完了後、3営業日以内に治験募集会社よりお電話または、メールにて連絡致しますので正確にご入力ください。

参加試験：通院6程度（参加期間約1年間）

対象者：18~64歳までの男性/女性
　　　　※全日制の高校生不可

協力費：8万円程度
(通院ごとに1万円程度お支払い)

　お名前

　ふりがな

　性別

男性女性

　生年月日

　電話番号（ﾊｲﾌﾝ）なしでご入力ください

　郵便番号（ﾊｲﾌﾝ）なしでご入力ください

　県市区町村（番地までご入力ください）

　身長（cm）

　体重（kg）

コロナウイルスワクチン2回目接種日

接種したワクチンの種類
(接種証明書にワクチンの種類は明記されています）

希望する日程